Formulário - Automovel
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* indica campos necessários 
  *Proponente / Nome do segurado:
  *Pessoa:
  *Sexo:  Feminino
 Masculino
  *Data de Nascimento:
  *CEP Residencial:
  *CEP onde permanece ou circula 85% da semana:
  *Veículo / Código FIPE:
  *Ano de fabricação / Modelo:
  *Renovação?:
  Classe de Bônus:
  Licença ou Placa:
  *Kit Gás:  Veículo sem kit Gás
 Veículo com kit Gás
 Kit Gás sem cobertura
  *Está sendo considerado principal condutor:
  *Relação do principal condutor com o segurado:
  *Cobertura - Casco:
  Cobertura - R.C.F.V - Danos Materiais:
  Cobertura - R.C.F.V - Danos Corporais:
  Acidentes Pessoais Passageiros - APP:
  *CGC / CPF:
  R.G:
  Chassi do veiculo (se já possui o veiculo):
  *E-mail:
  *Tel. Res. / Tel. Com. / Tel. Celular:
  *Estado civil do principal condutor:
  *O principal condutor reside em:  Casa
 Casa em condominio fechado
 Apartamento com acesso à garagem por meio de controle remoto ou porteiro
 Outros
 Não informado
  *Mora com o condutor, pessoas entre 18 e 24 anos:  Selecione uma das opções
 Não e estou ciente de que não haverá cobertura securitária, caso essas pessoas estejam conduzindo
 Sim e não utilizam o veículo. Estou ciente que não haverá cobertura securitária, se conduzirem
 Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana
  *Quantos quilômetros o veículo circula por mês?:
  *Possui filhos ou enteados com idade até 17 anos?:  Sim
 Não
  *Nos últimos 24 meses, foi vítima de roubo ou furto:  0
 1
 2
 3 ou mais
 Não informado
  *Qual a profissão que exerce o condutor:
  *Condutor possui garagem ou estacionamento fechado:  Responder as questões abaixo.
  *1 - Na residência?:
  *2 - No trabalho?:
  *3 - No colégio / faculdade / pós-graduação?:
  *O veículo é utilizado dois ou mais dias da semana?:  Selecione uma das opções
 Não, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores
 Sim, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores
  Possui antifurto/anti-roubo instalado no veículo?:
  Cor do veiculo:
  Forma de pagamento / vezes:
  *Distância da residência do condutor - ao trabalho:
  *O principal condutor utiliza o veículo para:
  *Descrição de itens do veículo:  Ar Condicionado
 Direção Hidráulica
 Banco de Couro
 Câmbio Automático
 Câmbio Semi-Automático
 Freios ABS
 Air Bag
 Direção Elétrica
 Nenhum dos Itens Mencionados
  Nº da CNH - Poderá ter desc, se não houver pontos:
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